Eier
Fornavn
 Etternavn
  
Adresse
Postnummer
 Poststed
Telefon
 Epost-adresse
Hvis innsender er annen enn eier
Kontaktperson
Telefon
 E-post
Eiendom det søkes fritak for
Gårdsnr.
 Bruksnr.
 Fnr/seksjonsnr.
Gateadresse
Postnummer
 Poststed
Det søkes fritak for perioden
Dato fra og til
Begrunnelse for søknaden