Eier
Fornavn
Etternavn
 
Adresse
Postnummer
Poststed
Telefon
Epost-adresse
Hvis innsender er annen enn eier
Kontaktperson
Telefon
E-post
Eiendom det søkes fritak for
Gårdsnr.
Bruksnr.
Fnr/seksjonsnr.
Gateadresse
Postnummer
Poststed
Det søkes fritak for perioden
Dato fra og til
Begrunnelse for søknaden